{"id":2635,"date":"2022-02-20T10:35:08","date_gmt":"2022-02-20T14:35:08","guid":{"rendered":"https:\/\/elvitraldelaciencia.org\/revista\/\/?p=2635"},"modified":"2022-02-20T10:35:08","modified_gmt":"2022-02-20T14:35:08","slug":"hay-un-periodo-optimo-para-recuperarse-de-un-acv-la-ciencia-responde","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/elvitraldelaciencia.org\/revista\/hay-un-periodo-optimo-para-recuperarse-de-un-acv-la-ciencia-responde\/","title":{"rendered":"\u00bfHAY UN PERIODO \u00d3PTIMO PARA RECUPERARSE DE UN ACV? La Ciencia Responde"},"content":{"rendered":"

\"\"La restauraci\u00f3n de la funci\u00f3n del cerebro humano despu\u00e9s de una lesi\u00f3n es un desaf\u00edo importante para la neurociencia traslacional. Es importante destacar que los resultados de los modelos de accidentes cerebrovasculares en roedores sugieren que pueden existir fen\u00f3menos breves y sensibles al tiempo cuando el circuito posterior al accidente cerebrovascular responde especialmente al entrenamiento.\u00a0El entrenamiento motor de las extremidades anteriores durante estas ventanas de tiempo preferidas se asocia con una recuperaci\u00f3n casi total de la funci\u00f3n de las extremidades anteriores en comparaci\u00f3n con los animales que recibieron el mismo entrenamiento motor fuera de la ventana; estos\u00a0hallazgos en modelos animales sugieren que existen fen\u00f3menos de corta duraci\u00f3n despu\u00e9s de un accidente cerebrovascular en animales maduros que son similares a los primeros per\u00edodos de desarrollo de plasticidad neuronal aumentada (J.<\/span>\u00a0Biernaskie<\/span><\/span>, G.<\/span>\u00a0Chernenko<\/span><\/span>, D.<\/span>\u00a0Corbett<\/span>,\u00a0Efficacy of rehabilitative experience declines with time after focal ischemic brain injury<\/span>.\u00a0J. Neurosci.<\/abbr>\u00a024<\/span>,\u00a01245<\/span>\u20131254<\/span>\u00a0(2004<\/span>); <\/cite>R. P.<\/span>\u00a0Allred<\/span><\/span>, C. H.<\/span>\u00a0Cappellini<\/span><\/span>, T. A.<\/span>\u00a0Jones<\/span><\/em><\/span>,\u00a0The \u201cgood\u201d limb makes the \u201cbad\u201d limb worse: Experience-dependent interhemispheric disruption of functional outcome after cortical infarcts in rats<\/span>.\u00a0Behav. Neurosci.<\/abbr>\u00a0124<\/span>,\u00a0124<\/span>\u2013132<\/span>\u00a0(2010<\/span>)<\/em><\/span>]<\/cite>. D\u00edas despu\u00e9s de una lesi\u00f3n neuronal, las ratas muestran aumentos sensibles al tiempo en la ramificaci\u00f3n dendr\u00edtica que alcanza un m\u00e1ximo de 2 a 3 semanas despu\u00e9s de la lesi\u00f3n [T. A.<\/span>\u00a0Jones<\/span><\/span>, T.<\/span>\u00a0Schallert<\/span><\/em><\/span>,\u00a0Overgrowth and pruning of dendrites in adult rats recovering from neocortical damage<\/span>.\u00a0Brain Res.<\/abbr>\u00a0581<\/span>,\u00a0156<\/span>\u2013160<\/span>\u00a0(1992<\/span>)<\/em><\/span>]<\/cite>, seguido de una poda dependiente del comportamiento de los \u00e1rboles dendr\u00edticos reci\u00e9n formados [T.<\/span>\u00a0Schallert<\/span><\/span>, T. A.<\/span>\u00a0Jones<\/span>,\u00a0\u201cExuberant\u201d neuronal growth after brain damage in adult rats: The essential role of behavioral experience<\/span>.\u00a0J. Neural Transplant. Plast.<\/abbr>\u00a04<\/span>,\u00a0193<\/span>\u2013198<\/span>\u00a0(1993<\/span>); <\/cite>T. A.<\/span>\u00a0Jones<\/span><\/span>, T.<\/span>\u00a0Schallert<\/span><\/span>,\u00a0Use-dependent growth of pyramidal neurons after neocortical damage<\/span>.\u00a0J. Neurosci.<\/abbr>\u00a014<\/span>,\u00a02140<\/span>\u20132152<\/span>\u00a0(1994<\/span>)<\/span>]<\/cite>. Adicionalmente, se ha demostrado que el entrenamiento motor intensivo proporcionado a los roedores dentro de esos per\u00edodos restaura la funci\u00f3n motora completa [J.<\/span>\u00a0Biernaskie<\/span><\/span>, G.<\/span>\u00a0Chernenko<\/span><\/span>, D.<\/span>\u00a0Corbett<\/span>,\u00a0Efficacy of rehabilitative experience declines with time after focal ischemic brain injury<\/span>.\u00a0J. Neurosci.<\/abbr>\u00a024<\/span>,\u00a01245<\/span>\u20131254<\/span>\u00a0(2004<\/span>); <\/cite>J.<\/span>\u00a0Biernaskie<\/span><\/span>, D.<\/span>\u00a0Corbett<\/span>,\u00a0Enriched rehabilitative training promotes improved forelimb motor function and enhanced dendritic growth after focal ischemic injury<\/span>.\u00a0J. Neurosci.<\/abbr>\u00a021<\/span>,\u00a05272<\/span>\u20135280<\/span>\u00a0(2001<\/span>); <\/cite>S. R.<\/span>\u00a0Zeiler<\/span><\/span>\u00a0et al\u00a0<\/span><\/em><\/span>.,\u00a0Paradoxical motor recovery from a first stroke after induction of a second stroke: Reopening a postischemic sensitive period<\/span>.\u00a0Neurorehabil. Neural Repair<\/abbr>\u00a030<\/span>,\u00a0794<\/span>\u2013800<\/span>\u00a0(2016<\/span>)<\/em><\/span>].<\/cite> Sin embargo, no ha habido evidencia directa de una capacidad de respuesta limitada en el tiempo similar al entrenamiento motor intensivo en adultos humanos. Recientemente ha sido publicado un estudio [Dromerick, A. et al. PNAS\u00a0<\/span>28 de septiembre de 2021\u00a0<\/span>118\u00a0<\/span>(39)\u00a0<\/span>e2026676118;\u00a0<\/span>https:\/\/doi.org\/10.1073\/pnas.2026676118<\/a>]<\/span><\/em><\/span> fue presentado dicha evidencia: un ensayo controlado aleatorio que respalda la existencia de un per\u00edodo tan sensible para la recuperaci\u00f3n motora despu\u00e9s de un accidente cerebrovascular en pacientes humanos.<\/p>\n

Los autores extendieron estos hallazgos a humanos adultos con accidente cerebrovascular en un ensayo controlado aleatorizado aplicando los elementos esenciales de los paradigmas de entrenamiento motor de roedores a humanos. Los pacientes con accidente cerebrovascular se aleatorizaron de forma adaptativa para comenzar 20 horas adicionales de terapia motora espec\u00edfica de tarea autoseleccionada en \u226430 d\u00edas (agudo), 2 a 3 meses (subagudo) o \u22656 meses (cr\u00f3nico) despu\u00e9s del accidente cerebrovascular, en comparaci\u00f3n con los controles que recibieron rehabilitaci\u00f3n motora est\u00e1ndar.\u00a0El deterioro de las extremidades superiores (UE) evaluado por la Prueba de brazo de investigaci\u00f3n de acci\u00f3n (ARAT) se midi\u00f3 hasta en cinco puntos de tiempo.\u00a0La medida de resultado primaria fue la recuperaci\u00f3n de ARAT durante 1 a\u00f1o despu\u00e9s del accidente cerebrovascular.\u00a0Al a\u00f1o, encontramos una funci\u00f3n motora UE significativamente mayor en el grupo subagudo en comparaci\u00f3n con los controles (diferencia ARAT = +6,87 \u00b1 2,63,P<\/em>\u00a0= 0,009).\u00a0El grupo agudo en comparaci\u00f3n con los controles mostr\u00f3 una mejor\u00eda m\u00e1s peque\u00f1a pero significativa (diferencia ARAT = +5,25 \u00b1 2,59 puntos,\u00a0P<\/em>\u00a0= 0,043).\u00a0El grupo cr\u00f3nico no mostr\u00f3 una mejora significativa en comparaci\u00f3n con los controles (ARAT = +2,41 \u00b1 2,25,\u00a0P<\/em>\u00a0= 0,29).\u00a0Por lo tanto, la intervenci\u00f3n motora espec\u00edfica de la tarea fue m\u00e1s efectiva dentro de los primeros 2 a 3 meses despu\u00e9s del accidente cerebrovascular<\/strong><\/span>.\u00a0La similitud con los resultados del tratamiento del modelo de roedores sugiere que otros hallazgos de roedores pueden traducirse en la recuperaci\u00f3n del cerebro humano.\u00a0Estos resultados proporcionan evidencia emp\u00edrica de un per\u00edodo sensible para la recuperaci\u00f3n motora en humanos.<\/p>\n

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Placa que causa un accidente cerebrovascular tromb\u00f3tico que provoca un desgarro de la arteria intracerebral. Retorno de sangre muy alto y fugas de sangre de la arteria da\u00f1ada.<\/span><\/figcaption><\/figure>\n

La restauraci\u00f3n de la funci\u00f3n del cerebro humano despu\u00e9s de una lesi\u00f3n neuroanat\u00f3mica como un accidente cerebrovascular es un desaf\u00edo apremiante no solo por razones cient\u00edficas sino tambi\u00e9n por su profunda importancia cl\u00ednica. Los estadounidenses sufren un accidente cerebrovascular una vez cada 40 s, con ~750 000 nuevos accidentes cerebrovasculares cada a\u00f1o [S. S.<\/span>\u00a0Virani<\/span><\/span>\u00a0et al<\/span>.<\/em><\/span>Circulation<\/abbr>\u00a0141<\/span>,\u00a0e139<\/span>\u2013e596<\/span>\u00a0(2020<\/span>)<\/em><\/span>].<\/cite> Dos tercios de las personas con accidente cerebrovascular no recuperan la funci\u00f3n necesaria de las extremidades superiores (UE) para las actividades habituales a los 6 meses, cuando la recuperaci\u00f3n motora suele estabilizarse [G.<\/span>\u00a0Kwakkel<\/span><\/span>, B. J.<\/span>\u00a0Kollen<\/span><\/span>, J.<\/span>\u00a0van der Grond<\/span><\/span>, A. J.<\/span>\u00a0Prevo.<\/span>\u00a0Stroke<\/abbr>\u00a034<\/span>,\u00a02181<\/span>\u20132186<\/span>\u00a0(2003<\/span>); <\/cite>H. S.<\/span>\u00a0J\u00f8rgensen<\/span><\/span>, H.<\/span>\u00a0Nakayama<\/span><\/span>, H. O.<\/span>\u00a0Raaschou<\/span><\/span>, T. S.<\/span>\u00a0Olsen.<\/span><\/em><\/span> Clin. N. Am.<\/abbr>\u00a010<\/span>,\u00a0887<\/span>\u2013906<\/span>\u00a0(1999<\/span>)<\/em><\/span>].<\/cite> Hasta la fecha, la mayor\u00eda de los ensayos aleatorios de rehabilitaci\u00f3n de accidentes cerebrovasculares han demostrado una eficacia limitada en la recuperaci\u00f3n motora [C. J.<\/span>\u00a0Winstein<\/span><\/span>\u00a0et al<\/span>.\u00a0JAMA<\/abbr>\u00a0315<\/span>,\u00a0571<\/span>\u2013581<\/span>\u00a0(2016<\/span>); <\/cite>K.<\/span>\u00a0Adie<\/span><\/span>\u00a0et al<\/span><\/em><\/span>.\u00a0Clin. Rehabil.<\/abbr>\u00a031<\/span>,\u00a0173<\/span>\u2013185<\/span>\u00a0(2017<\/span>)<\/em><\/span>].<\/cite><\/p>\n

El Critical Periods After Stroke Study<\/em> <\/span>(CPASS) es un ensayo controlado aleatorizado de fase II dise\u00f1ado para evaluar si existe un per\u00edodo cr\u00edtico o sensible despu\u00e9s del accidente cerebrovascular durante el cual los pacientes son particularmente sensibles al entrenamiento motor intensivo.\u00a0Si est\u00e1 presente un per\u00edodo cr\u00edtico o sensible, la terapia motora intensiva durante este per\u00edodo deber\u00eda conducir a resultados motores de UE superiores y sostenidos, en comparaci\u00f3n con la misma cantidad de terapia motora intensiva proporcionada en otros momentos.\u00a0En los Estados Unidos, casi todos los pacientes reciben terapias de rehabilitaci\u00f3n est\u00e1ndar;\u00a0estos constituyen una barrera para la manipulaci\u00f3n experimental debido a la resistencia de las juntas de revisi\u00f3n institucionales y las actitudes y creencias de los m\u00e9dicos y pacientes.\u00a0El tratamiento experimental relacionado con el estudio, proporcionado a los participantes m\u00e1s all\u00e1 de su terapia de rehabilitaci\u00f3n est\u00e1ndar, fue dise\u00f1ado para estandarizar el procedimiento y la intensidad del tratamiento entre los grupos, independientemente de la ubicaci\u00f3n del tratamiento (hospital u hogar).\u00a0Este bolo de entrenamiento motor adicional se denominar\u00e1 en lo sucesivo terapia motora intensiva.<\/p>\n

\"\"Esta terapia consisti\u00f3 en 20 h de entrenamiento motor de UE basado en un protocolo de modelado estandarizado pero individualizado. Los investigadores presumen que, en comparaci\u00f3n con los individuos asignados al azar a la condici\u00f3n de control o a los puntos de tiempo subagudos (2 a 3 meses despu\u00e9s del inicio) o cr\u00f3nicos (6 a 9 meses despu\u00e9s del inicio), las personas asignadas al azar al punto de tiempo temprano (agudo) mostrar\u00edan una mayor mejora motora de UE medida por el Action Research Arm Test (ARAT) [N.<\/span>\u00a0Yozbatiran<\/span><\/span>, L.<\/span>\u00a0Der-Yeghiaian<\/span><\/span>, S. C.<\/span>\u00a0Cramer.<\/span><\/em><\/span>\u00a0Neurorehabil. Neural Repair<\/abbr>\u00a022<\/span>,\u00a078<\/span>\u201390<\/span>\u00a0(2008<\/span>)<\/em><\/span>]<\/cite>\u00a0evaluado durante 1 a\u00f1o despu\u00e9s del accidente cerebrovascular.\u00a0Sin embargo, calcular este efecto de resultado en humanos es algo m\u00e1s complejo que evaluar un efecto en un solo punto de tiempo en roedores.\u00a0Si bien el tiempo de entrenamiento intensivo y la medici\u00f3n de los resultados pueden ser precisos cuando se administran en el laboratorio, en humanos la evaluaci\u00f3n en el momento del accidente cerebrovascular, la provisi\u00f3n de entrenamiento y la evaluaci\u00f3n a los 6 y 12 meses pueden ocurrir solo aproximadamente en los puntos de tiempo deseados, debido a la disponibilidad de los pacientes y sus otras circunstancias de vida.<\/p>\n

Las conclusiones del estudio es que la CPASS proporciona pruebas s\u00f3lidas de un per\u00edodo sensible o cr\u00edtico en la recuperaci\u00f3n del cerebro humano y confirma la relevancia de los modelos de roedores para el estudio de la recuperaci\u00f3n del accidente cerebrovascular en humanos. Seg\u00fan los autores del trabajo, los resultados tambi\u00e9n tienen implicaciones importantes para el redise\u00f1o de programas \u00f3ptimos de rehabilitaci\u00f3n de accidentes cerebrovasculares, que creemos que se pueden hacer dentro de las limitaciones de los sistemas de atenci\u00f3n cl\u00ednica existentes. Quedan una serie de preguntas que son cruciales para ser abordadas en estudios posteriores. En primer lugar, se necesita una definici\u00f3n m\u00e1s precisa del momento y la duraci\u00f3n del per\u00edodo sensible o cr\u00edtico. La evidencia tanto en roedores como en humanos sugiere que el entrenamiento intensivo demasiado pronto despu\u00e9s de la lesi\u00f3n puede reducir la recuperaci\u00f3n [A. W.<\/span>\u00a0Dromerick<\/span><\/span>\u00a0et al.<\/span>\u00a0V<\/span>Neurology<\/abbr>\u00a073<\/span>,\u00a0195<\/span>\u2013201<\/span>\u00a0(2009<\/span>); <\/cite>J.<\/span>\u00a0Bernhardt<\/span><\/span>\u00a0et al<\/span>.<\/em><\/span>\u00a0Lancet<\/abbr>\u00a0386<\/span>,\u00a046<\/span>\u201355<\/span>\u00a0(2015<\/span>)<\/em><\/span>] <\/cite>y posiblemente incluso aumentar el tama\u00f1o de la lesi\u00f3n [J. L.<\/span>\u00a0Humm<\/span><\/span>, D. A.<\/span>\u00a0Kozlowski<\/span><\/span>, D. C.<\/span>\u00a0James<\/span><\/span>, J. E.<\/span>\u00a0Gotts<\/span><\/span>, T.<\/span>\u00a0Schallert.<\/span> \u00a0Brain Res.<\/abbr>\u00a0783<\/span>,\u00a0286<\/span>\u2013292<\/span>\u00a0(1998<\/span>); <\/cite>D. A.<\/span>\u00a0Kozlowski<\/span><\/span>, D. C.<\/span>\u00a0James<\/span><\/span>, T.<\/span>\u00a0Schallert.<\/span><\/em><\/span> J. Neurosci.<\/abbr>\u00a016<\/span>,\u00a04776<\/span>\u20134786<\/span>\u00a0(1996<\/span>); <\/em><\/span><\/cite>T.<\/span>\u00a0Schallert<\/span><\/span>, D. A.<\/span>\u00a0Kozlowski<\/span><\/span>, J. L.<\/span>\u00a0Humm<\/span><\/span>, R. R.<\/span>\u00a0Cocke. <\/span><\/em><\/span>\u00a0Adv. Neurol.<\/abbr>\u00a073<\/span>,\u00a0229<\/span>\u2013238<\/span>\u00a0(1997<\/span>)]<\/span><\/em><\/span><\/cite> y entrenar demasiado tarde despu\u00e9s de la lesi\u00f3n no proporciona ning\u00fan beneficio adicional [J.<\/span>\u00a0Biernaskie<\/span><\/span>, G.<\/span>\u00a0Chernenko<\/span><\/span>, D.<\/span>\u00a0Corbett.<\/span> \u00a0J. Neurosci.<\/abbr>\u00a024<\/span>,\u00a01245<\/span>\u20131254<\/span>\u00a0(2004<\/span>).<\/cite>C. E.<\/span>\u00a0Lang<\/span><\/span>\u00a0et al<\/span><\/em><\/span>. Ann. Neurol.<\/abbr>\u00a080<\/span>,\u00a0342<\/span>\u2013354<\/span>\u00a0(2016<\/span>)<\/em><\/span>]<\/cite>.\u00a0En segundo lugar, se necesita m\u00e1s informaci\u00f3n sobre la interacci\u00f3n entre el momento del tratamiento y la intensidad del tratamiento.\u00a0El objetivo del estudio CPASS fue obtener una se\u00f1al de la existencia de un per\u00edodo sensible y no determinar la dosis \u00f3ptima de entrenamiento motor dentro de estos per\u00edodos de tratamiento.\u00a0Es muy posible que la dosis de tratamiento m\u00e1s efectiva var\u00ede dentro del per\u00edodo sensible y que dosis m\u00e1s altas o m\u00e1s bajas de tratamiento motor intensivo puedan optimizar a\u00fan m\u00e1s los resultados de la UE.\u00a0Ahora que se conoce el per\u00edodo de tiempo \u00f3ptimo para el tratamiento motor intensivo, se puede realizar un estudio enfocado de la dosis de tratamiento.<\/p>\n

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