RESUMEN
La cesárea (CES) es la cirugía mayor más común en todo el mundo y, al permitir el parto fuera del trabajo de parto fisiológico, constituye una novedad evolutiva. Los estímulos mecánicos y hormonales relacionados con el parto, moldeados por la selección natural, facilitan la adaptación neonatal a la vida extrauterina. Si bien trabajos previos han enfatizado los impactos biológicos de la exposición microbiana alterada después de una CES, las implicaciones para el desarrollo de la ausencia del trabajo de parto son menos exploradas.
El parto, un proceso fisiológico
Durante el parto, el feto experimenta fuerzas mecánicas y oleadas hormonales moldeadas por millones de años de selección [Bala, R. “Parturition” in Encyclopedia of Animal Cognition and Behavior, J. Vonk, T. K. Shackelford, Eds. (Springer, 2022), pp. 5006–5009; Rutherford, J.N.; Asiodu, I.V.; Liese, K.L. R. Am. J. Hum. Biol. 31, (2019)]. Estos estímulos fisiológicos facilitan la transición del recién nacido del entorno intrauterino al extrauterino, un proceso que requiere cambios significativos en la termorregulación, el metabolismo y la función pulmonar [Hillman, N.H.; Kallapur, S.G.; Jobe, A.H. Clin. Perinatol. 39, 769–783 (2012)].
Históricamente, toda la descendencia humana habría estado expuesta a estos estímulos relacionados con el nacimiento [Antoine, C., Young, B.K. J. Perinat. Med. 49, 5–16 (2021)]. La cesárea (CES), el nacimiento quirúrgico del neonato a través de una incisión en el abdomen, representa una novedad evolutiva al permitir el nacimiento fuera del contexto del trabajo de parto fisiológico. La investigación existente que compara a los niños nacidos por vía vaginal y mediante CES ha demostrado asociaciones entre el parto por CES y el microbioma intestinal, la función inmunitaria, la obesidad, el autismo y el trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) de la descendencia [Sandall, J. et al. Lancet 392, 1349–1357 (2018)]. Estas diferencias a menudo se atribuyen a la falta de exposición al microbioma vaginal durante el parto por CES [Cabré, S. et al. Neurosci. Biobehav. Rev. 135, 104555 (2022)]. Sin embargo, el proceso de parto en sí mismo también puede constituir una exposición crítica para el desarrollo, aunque ha recibido comparativamente menos atención [Kenkel, W. J. Neuroendocrinol. 33, (2021)].
Esta brecha es significativa porque no todas las cesáreas son iguales: algunas se realizan antes del inicio del parto, ya sea como procedimiento electivo o por indicaciones de salud maternofetal (cesáreas programadas), mientras que otras ocurren después de que el parto ya está en marcha (cesáreas no programadas/de emergencia). Si bien a menudo se discuten y analizan como un solo tipo de intervención, estas diferentes experiencias de cesárea exponen al neonato a estímulos hormonales y mecánicos muy distintos, lo que puede resultar en diferencias en la biología y la salud del niño.
El cortisol, una hormona liberada por el eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal (HPA), desempeña un papel importante en la maduración fetal y la adaptación neonatal al nacer [Liggins, G. Reprod. Fertil. Dev. 6, 141–150 (1994)]. Los niveles de cortisol materno y fetal aumentan progresivamente a lo largo de la gestación [Hillman, N.H.; Kallapur, S.G.; Jobe, A.H. Clin. Perinatol. 39, 769–783 (2012); Duthie, L. and Reynolds, RM. Neuroendocrinol. 98, 106–115 (2013)]. Durante el parto, el feto experimenta fuerzas mecánicas sustanciales (hasta 3,5 veces más presión dentro del canal de parto) y está expuesto a aumentos significativos en los niveles maternos de cortisol y oxitocina [Furuya, H. et al. Nihon Sanka Fujinka Gakkai Zasshi 33, 2173–2181 (1981); Willcox, DL., et al. BJOG: Int. J. Obstet. Gynaecol. 92, 65–71 (1985); Uvnäs-Moberg, K. et al., BMC Pregnancy Childbirth 19, 285 (2019)]. Estos estímulos mecánicos y hormonales elevan las hormonas del estrés neonatal, incluido el cortisol, a concentraciones máximas que facilitan algunas de las adaptaciones pulmonares, termorreguladoras y metabólicas requeridas para la transición exitosa a la vida extrauterina [Hillman, N.H.; Kallapur, S.G.; Jobe, A.H. Clin. Perinatol. 39, 769–783 (2012)].
Los recién nacidos por cesárea presentan niveles más bajos de hormonas del estrés al nacer en comparación con los bebés nacidos por vía vaginal [Mears, K.; McAuliffe, F.; Grimes, H. and Morrison, J. J. Obstet. Gynaecol. 24, 129–132 (2004); Uçar, C.; Bülbül, M. and Yıldız, S. Stress 25, 67–73 (2022); Vogl, S. et al. BJOG 113, 441–445 (2006)]. Dado que el período perinatal es una etapa sensible del desarrollo, la ausencia de estímulos relacionados con el nacimiento en la cesárea podría tener impactos a largo plazo en los puntos de ajuste del eje HPA de la descendencia [Kenkel, W. J. Neuroendocrinol. 33, (2021)]. Respaldando esta hipótesis, los estudios han encontrado que los individuos nacidos por cesárea tienen niveles más bajos de cortisol en la infancia, la niñez e incluso la adultez [Dinan, TG. et al. Neurobiol. Stress 16, (2022); Martinez, L. D., et al. Psychoneuroendocrinology 122, 104862 (2020); Kloosterboer, S. et al. Biol. Res. Nurs. 26, 240–247 (2024); Taylor, A. et al. Lancet 355, 120 (2000)]. Sin embargo, la investigación previa está limitada por tamaños de muestra pequeños que no pueden diferenciar entre cesárea con y sin exposición al trabajo de parto, lo que hace que no esté claro si la experiencia del trabajo de parto en sí, en lugar del parto quirúrgico en general, es una exposición clave del desarrollo que impacta los niveles de cortisol de la descendencia. Dado que una gestación más corta también se asocia con un cortisol más bajo [Deer, L.K. et al. Psychosom. Med. 10, 1097 (2024)], tampoco está claro si la cesárea planificada, que generalmente ocurre antes del trabajo de parto espontáneo, puede influir en el cortisol de la descendencia de forma independiente o interactiva con la duración de la gestación.
Para abordar esta brecha, en este mes de diciembre se publicó un estudio [Thayer, Z. et al. Proc. Natl. Sci. USA 122 (50) 2025], cuyos autores aprovechas datos longitudinales de la Cohorte de Nacimientos de Pelotas de 2015, una muestra poblacional casi completa (98,7 %) del área urbana de Pelotas, en el sur de Brasil ( 21 ). Al igual que gran parte de Brasil, esta cohorte se caracteriza por una tasa de cesárea notablemente alta del 65,2%, que incluye el 36,6% de los nacimientos mediante cesárea antes del parto. Al comparar el cortisol capilar (un biomarcador integrador a nivel de rasgo de la función del eje HPA) en niños nacidos mediante cesárea antes del parto con los nacidos después de la exposición al parto (por vía vaginal o cesárea), este estudio tiene como objetivo aclarar si la omisión del parto afecta la fisiología del estrés de la descendencia en la infancia (de 4 a 7 años). Hasta donde sabemos, este es el estudio poblacional más grande y completo hasta la fecha que distingue entre los niveles de cortisol en la descendencia con y sin experiencia de parto.
Esta investigación utiliza datos de la Cohorte de Nacimientos de Pelotas de 2015, un estudio basado en la población urbana de una ciudad de tamaño medio en el sur de Brasil (población330.000). Esta cohorte capturó el 98,7% (N = 4.275) de todos los nacimientos elegibles en ese año. Estos niños y sus madres fueron invitados a participar en evaluaciones de seguimiento a los 3, 12 y 24 meses, así como a los 4 y 6 a 7 años.
En la fase perinatal, los datos se recopilaron dentro de las primeras 48 h tras el parto mediante el informe materno, utilizando cuestionarios precodificados administrados por entrevistadoras capacitadas. Estas evaluaciones se realizaron diariamente en las cinco maternidades de la ciudad. El presente análisis utiliza datos de las evaluaciones prenatales y perinatales, así como de los seguimientos a los 4 y a los 6-7 años. Las tasas de seguimiento se han mantenido altas a lo largo del tiempo, con un 95,4 % de la cohorte reevaluada a los 4 años.) y 92,0% a los 6 a 7 años ().
Los resultados obtenidos en este estudio indican que los nacidos por cesárea programada tenían niveles más bajos de cortisol (una hormona que ayuda a regular el crecimiento, el metabolismo, la función inmunitaria y el comportamiento) que los nacidos después del parto. No se encontraron diferencias entre los niños nacidos por cesárea no programada y los nacidos por vía vaginal, lo que sugiere que la experiencia del parto, y no el parto por cesárea, es la responsable de esta diferencia. Estos resultados indican que el parto es una exposición importante para el desarrollo, moldeada por la evolución, y que evitarlo puede tener consecuencias biológicas duraderas. Esta información puede ayudar a orientar las conversaciones sobre las cesáreas programadas.